06 - 123 90 746 Otto Copesstraat 83, 5213 GK 's-Hertogenbosch

Dinsdag 14 augustus 2018

Laat de tekst voorlezen

DE WILLEKEUR VAN

DE ZORGVERZEKERAAR.

bron: Redactioneel/Radar [AVROTROS].

door: Marlies van der Vloot.

De basisverzekering is voor alle verzekerden hetzelfde - dat is wettelijk bepaald. Waarom vergoedt zorgverzekeraar FBTO dan niet het preventief invriezen van eicellen en Zilveren Kruis wel? Hoe kan dit verschil in de basisverzekering ontstaan?

Rowan Buitenhuis verliest op 7-jarige leeftijd één eierstok vanwege cystes. Op haar 21ste wordt zij met hevige buikpijn met spoed opgenomen in het ziekenhuis. Haar enige overgebleven eierstok is gedraaid door een cyste. Haar gynaecoloog zegt dat het risico groot is dat ook deze eierstok afsterft of verwijderd moet worden. Met als gevolg: onvruchtbaarheid en ongewilde kinderloosheid.

FBTO weigert, ondanks medische indicatie.

Er is een oplossing: het preventief invriezen van haar eicellen (eicelvitrificatie). De eicellen kunnen op latere leeftijd – ze is pas 21 - bevrucht en terug geplaatst worden in haar baarmoeder. De gynaecoloog schrijft een brief naar zorgverzekeraar FBTO, omdat voor deze behandeling vooraf toestemming nodig is. Er is een medische indicatie, maar FBTO weigert de ingreep te vergoeden.

FBTO schrijft aan Rowan: 'De aanvraag voor eicelvitrificatie voldoet niet aan de voorwaarden van de basisverzekering. We vergoeden deze behandeling alleen bij:

1. Chemotherapie.

2. Bestraling rondom de eierstokken

3. Een operatie waarbij op medische indicatie beide eierstokken of grote delen daarvan moeten worden verwijderd.

U voldoet niet aan een van de bovengenoemde indicaties, waardoor er geen aanspraak is op vergoeding vanuit de basisverzekering. Dit is niet het antwoord waar u op had gehoopt, maar wij kunnen helaas geen uitzondering maken.'

'Er zit een bureaucraat naar een lijstje te kijken'

Ze kan op eigen kosten preventief haar eicellen laten invriezen, maar zo'n behandeling kost al snel 10.000 euro. Onbetaalbaar voor een student. 'Ik vind echt dat ik onder de laatste categorie val en de medisch adviseur van onze advocaat heeft dat bevestigd', zegt Rowan.

Rowan is verbaasd en verdrietig over de afwijzing. Haar stiefvader Ando Rokx zegt: 'Dit gaat over wel of niet kinderen krijgen in de toekomst. En zij hebben ook bedacht dat daar een voorziening voor moet zijn, die is er, maar vervolgens zit er een bureaucraat naar een lijstje te kijken en besluit dat dit niet tot de mogelijkheden behoort.

Zilveren Kruis vergoedt wél.

De gynaecoloog schrijft een tweede brief en doet nogmaals een dringend beroep op FBTO, maar ook dit verzoek wordt afgewezen. Rowan stapt eind 2017 over naar een andere zorgverzekeraar Zilveren Kruis – nota bene een andere zorgverzekering van Achmea - en vraagt of die het invriezen van eicellen wel vergoedt vanuit de basisverzekering.

Zijn reactie is compleet anders: 'Wat een heftig verhaal. De basisverzekering vergoedt het invriezen van eicellen om medische redenen. U betaalt eigen risico voor ziekenhuiszorg. U betaalt ook een eigen bijdrage voor de medicijnen. En u heeft een verwijzing van een medisch specialist. U voldoet hiermee aan onze voorwaarden.'

'Krankjorum'

Ando Rokx zegt: 'Het is krankjorum dat je overgeleverd bent aan de willekeur van de zorgverzekeraar. En dit soort informatie heb je niet als je je inschrijft bij een verzekeraar.' Maar Rowan en Ando zijn opgelucht dat haar eicellen nu veilig gesteld kunnen worden.

Zorgvergelijker Independer vindt dit verhaal opmerkelijk. 'Het gaat namelijk om een vergoeding uit de basisverzekering. En het belangrijkste uitgangspunt is dat de inhoud en omvang van het basispakket voor iedere verzekerde gelijk is. Zorgverzekeraars mogen niet met elkaar concurreren in het basispakket', zegt Suzan Samson. Dit staat ook duidelijk in een Kamerbrief van het ministerie van VWS (pdf).

Regels anders geïnterpreteerd.

Dus de inhoud en de vergoedingen binnen de basisverzekering zijn bij alle zorgverzekeraars exact hetzelfde. Alleen de prijs van de basisverzekering verschilt. Dat komt hoe goed een zorgverzekeraar onderhandelt over de prijzen en of er veel keuzevrijheid is naar welke arts je gaat. Heb je een budget, natura of restitutiepolis?

'FBTO heeft de regels anders geïnterpreteerd dan Zilveren Kruis. En dat is de kern van het vervelende in dit verhaal, dat zou niet zo moeten zijn. Je moet er als consument op kunnen vertrouwen of je verzekeraar a of b belt, dat de uitkomst van iets wat in de basisverzekering vergoed moet zijn dat die overal gelijk is', zegt Independer.

'We gaan niet in op individuele gevallen'

Hoe is dit verschil dan mogelijk? Radar belt met het ministerie van VWS, Zorginstituut Nederland, de geschillencommissie SKGZ en Zorgverzekeraars Nederland met de vraag welke zorgverzekeraar voert de basisverzekering goed uit: FBTO of Zilveren Kruis? Alle instellingen wijzen naar elkaar of naar de desbetreffende zorgverzekeraars. Niemand durft zich duidelijk uit te spreken. Ze zeggen allemaal in koor: 'We gaan niet in op individuele gevallen.'

Uit al die telefoongesprekken maken we op dat het waarschijnlijk om een interpretatieverschil gaat. Hoe leg je de richtlijn uit? De minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport maakt de wet en stelt de kaders. Het Zorginstituut Nederland gaat over de inhoud van het pakket en wat er wordt vergoed vanuit de basisverzekering (pdf).

Een open norm.

De basisverzekering is een open norm: wat betekent dat er geen duidelijk lijstje is wat wel en niet wordt vergoed. De overheid wil namelijk niet te rigide een verzekerd pakket vaststellen, omdat de medische wetenschap niet stilstaat. Ook nieuwe behandelmethodes moeten snel kunnen worden toegevoegd als die effectief zijn. Daarom zijn er richtlijnen. Vervolgens is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de uitvoering van de verzekering. In dit geval interpreteert de zorgverzekeraar de richtlijn niet goed. Bij twijfel kan een zorgverzekeraar opheldering vragen bij het Zorginstituut Nederland. Maar de beoordeling om een behandeling wel of niet te vergoeden ligt bij de zorgverzekeraar op basis van de richtlijnen.

Lees hier de volledige reactie van Zorginstituut Nederland.

Een verzoek tot herziening indienen.

Zorgeconoom Wim Groot verbonden aan de Maastricht University begrijpt het standpunt van FBTO niet. 'De criteria lijken mij vrij duidelijk. Ik vrees dat FBTO het bij het verkeerde eind heeft. Als er een medische indicatie is, behoort deze behandeling tot de dekking van de basisverzekering.'

'Als je het niet eens bent met een beslissing van de zorgverzekeraar, kun je een verzoek tot herziening indienen. Zo'n formulier vind je op de website van de zorgverzekeraar. Volgt er een wederom een afwijzing dan kun je naar de SKGZ stappen. De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) is een onafhankelijke geschillencommissie die bindend advies geeft. Het kost 37 euro. En als je in het gelijk wordt gesteld, betaalt de zorgverzekeraar die 37 euro', legt Wim Groot uit.

Rowan heeft dit uiteindelijk niet gedaan. Ze schakelde haar eigen rechtsbijstandverzekering in, maar laat de zaak nu rusten omdat Zilveren Kruis wel tot het invriezen van haar eicellen overgaat en ze ondertussen niet meer verzekerd is bij FBTO.

FBTO weigert als enige.

Radar wil weten of de andere zorgverzekeraars de richtlijn goed interpreteren en de zorgverzekeringswet naar behoren uitvoeren. We bellen de negen concerns van zorgverzekeraars. Wat blijkt? FBTO is de enige zorgverzekering die weigert te betalen. ASR, CZ, DSW, ENO, Menzis, ONVZ, VGZ, Zilveren Kruis en Zorg en Zekerheid zeggen allemaal dat deze behandeling in deze situatie vanuit de basisverzekering wordt vergoed.

Belang van de consument.

'ONVZ denkt in het belang van de consument en haar vruchtbaarheid wordt aanzienlijk verminderd', aldus de woordvoerder. 'VGZ gaat tot vergoeding over als er sprake is van een medische noodzaak en die is er volgens de behandelend arts.' Menzis haalt de richtlijn van het Zorginstituut Nederland aan. 'Bij medische noodzaak wordt eicelvitrificatie vergoed in de basisverzekering.' Ook andere verzekeraars halen deze richtlijn van Zorginstituut Nederland uit 2012 aan. Opvallend, want FBTO gebruikt tot tweemaal toe dezelfde richtlijn om de behandeling af te wijzen en niet te vergoeden.

'Ruimere interpretatie was op zijn plaats geweest'

FBTO trekt het boetekleed aan: 'We komen daarbij tot de conclusie dat bij FBTO de beoordeling door de medisch adviseur volgens de letter van de wet is gebeurd, maar wellicht niet volgens de geest. Na het door ons raadplegen van het Zorginstituut is er stringent gekeken naar de exacte tekst van de wet. In deze specifieke situatie was een ruimere interpretatie op zijn plaats geweest. De uitkomst vinden wij zeer vervelend voor mevrouw Buitenhuis. FBTO wil in gesprek met Rowan als ze daar behoefte aan heeft. Daarnaast heeft FBTO de werkwijze per 1 januari aangepast.'

Lees hier de volledige reactie van FBTO.

Overstappen naar een andere verzekering.

Rowan had door de brieven van FBTO kunnen denken dat geen enkele verzekeraar haar behandeling zou vergoeden. Toch stapt ze eind 2017 pro-actief over naar Zilveren Kruis. Als ze dit niet gedaan had, had dit grote gevolgen kunnen hebben. Je kunt alleen aan het eind van het jaar van zorgverzekeraar wisselen. En als haar eierstok in de tussentijd was afgestorven, was ze ongewild kinderloos gebleven. Iets wat niet terug te draaien is. Alleen maar door één halsstarrige en foutieve beslissing van een zorgverzekeraar.

'Laatste hoop in een keer weggeslagen'

Inmiddels heeft Rowan de eerste behandeling gehad en zijn de eerste eicellen ingevroren. Er zijn waarschijnlijk nog twee behandelingen nodig. Rowan en haar stiefvader vertellen hun verhaal in Radar om andere mensen te waarschuwen over deze willekeur. 'Ik gun niemand alle stress die ik het afgelopen half jaar heb meegemaakt. Het was een heel heftige periode en ik was bang dat het niet goed zou gaan met mijn eierstok. Vervolgens hoor je dat het mogelijk is je eicellen in te vriezen. Dat was een enorme opluchting. En dan zegt een verzekeraar: we gaan het niet betalen. Dan wordt je laatste hoop in een keer weggeslagen', zegt Rowan.

Heb jij een soortgelijke ervaring met de basisverzekering, dus dat de ene verzekeraar een behandeling niet vergoedt en de ander wél? Laat het Radar dan weten.

Bezoek ook eens de informatiepagina Zorg van Independer.

► Bekijk het onderwerp uit Radar [AVROTROS]:

Volg ons op:

Meer nieuws vandaag:

Afgelopen week:

Deze website is een dienst van:

HN heeft de ANBI-status:

IBAN: NL09RABO0158802764

[Kijk hier voor alle mogelijkheden]

HN-nieuwsbrief Juni 2018

Handicap Nationaal

Otto Copesstraat 83

5213 GK 's-Hertogenbosch

Telefoon: 06 - 123 90 746

Fax: 073 - 850 81 88

E-mail: info@handicapnationaal.nl

IBAN: NL09RABO0158802764

KvK Nummer: 51372266

RSIN Nummer: 823247521

GeefGratis Nummer: 5105

Onze website maakt gebruik van cookies: Wij plaatsen cookies om het gebruik van de website te analyseren en om het mogelijk te maken inhoud via social media te delen. De website maakt ook gebruik van functies van derden die mogelijk cookies kunnen plaatsen. Door op [OK] te klikken of gebruik te blijven maken van de site stemt u in met het plaatsen hiervan. In onze disclaimer/privacybeleid leest u hier meer over.